معاینه حنجره و حلق - مجله آیرخ

معاینه حنجره و حلق

ترجمه: دکتر احسان مهدی زاده

مشاهده حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعیت این ساختمان ها اغلب مانع از مشاهده مستقیم آنها می گردد، اما در شرایط بالینی از تکنیک های ساده ای می توان به منظور ارزیابی آنها استفاده کرد.

لارنگوسکوپی غیرمستقیم را می توان با یک آینه دندانپزشکی ساده یا یک اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف انجام داد. این کار را می توان هنگامی که بیماران بیدار هستند انجام داد و این عمل به طور معمول به خوبی تحمل می گردد. لارنگوسکوپی قادر است اختلالات بسیار متنوعی را اعم از حاد یا مزمن و خوش خیم یا بدخیم شناسایی نماید.

اندیکاسیون ها

اندیکاسیون های شایع برای لارنگوسکوپی شامل سرفه مزمن، تنگی نفس لارنگوتراکئال، دیسفونی، تغییرات صدا، گلودرد مزمن، گوش درد پایدار، مسائل بلع، دیسفاژی و علایم آسپیراسیون هستند. لارنگوسکوپی را می توان برای آشکار ساختن موقعیت تشریحی اختلال مورد نظر و در بعضی موارد دلیل آن به کار برد.

بیمارانی که در معرض خطر بالای سرطان های سر و گردن هستند از معاینات غربالگری به وسیله لارنگوسکوپی غیرمستقیم با آینه یا لارنگوسکوپی با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود می برند. هر بیمار بزرگسال با گوش درد، خشونت صدا یا گلودردی که بیش از دو هفته طول کشیده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، باید تحت یک معاینه کامل لارنگوفارنژیال قرار گیرد. بیماران دارای سابقه مصرف درازمدت دخانیات و الکل، شایسته توجه ویژه و احتیاجمند معاینه دقیق هستند.

لارنگوسکوپی بعلاوه برای ارزیابی بیماران دچار مسائل راه هوایی حایز اهمیت است. این معاینه را می توان در بخش های اورژانس هنگامی که کنترل به موقع راه هوایی اجباری است انجام داد. بیمارانی که با آنژیوادم، اپیستاکسی غیرقابل کنترل، ترومای گردن و صورت، استریدور یا شک به بلع یک جسم خارجی مراجعه می نمایند باید به منظور ارزیابی مشکل فعلی و رد کردن نارسایی راه تنفسی به وسیله لارنگوسکوپی معاینه شوند.

درنهایت، لارنگوسکوپی ممکن است در تشخیص بیماری های گوناگون نظیر ریفلاکس معده به مری، سل، سارکوییدوز، آلرژی یا بیماری های نورولوژیک هم سودمند باشد.

کنتراندیکاسیون ها

کنتراندیکاسیون های معدودی برای انجام لارنگوسکوپی به وسیله لارنگوسکوپ بینی فیبراپتیک وجود دارد. با این حال، شما باید در هنگام انجام لارنگوسکوپی در یک بیمار دچار نارسایی قریب الوقوع راه هوایی (برای مثال اپیگلوتیت) مراقبت ویژه ای مبذول دارید. تنها فردی ماهر باید معاینه با لارنگوسکوپ را در این گونه شرایط بالینی انجام دهد. ترومای غیرعمدی به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحیه را تشدید کند و ایست تنفسی را تسریع نماید.

لارنگوسکوپی را به طور معمول می توان در بچه ها کم سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذیرش بیمار ممکن است دامنه معاینه را محدود سازد.

تجهیزات

برای لارنگوسکوپی با آینه، یک آینه منحنی دندانپزشکی، یک منبع نور خارجی، یک گاز چهارلا و یک محلول ضدبخار گرفتگی مورد احتیاج است.

برای معاینه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما احتیاجمند یک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، یک اسپکولوم بینی، ماده لغزان ساز جراحی، محلول ضد بخار گرفتگی، اسپری ضد احتقان، اسپری بی حس نماینده و یک دستگاه ساکشن دیواری با یک کاتتر ساکشن دارای نوک از نوع فریزیر (Frazier) خواهید بود. بعلاوه در دسترس بودن پارچه و گاز هم مفید است. ضد احتقان ها نظیر اکسی متازولین 05/0 یا فنیل افرین 0/1-1/0 برای ایجاد انقباض عروقی مخاطی مسیرهای بینی به کار می فرایند؛ بنابراین، اندوسکوپ را می توان راحت تر عبور داد. از لیدوکایین (0/4) به منظور بی حس کردن حلق و حنجره استفاده می گردد. اندوسکوپ منعطف یک قسمت کنترل نماینده شستی دارد که به معاینه نماینده این امکان را می دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا یا پایین منحرف کند. هنگامی که این بخش کنترل نماینده 90درجه بچرخد، به معاینه نماینده اجازه می دهد تا به گوشه ها دسترسی پیدا کند و علاوه بر بالا و پایین از سمتی به سمت دیگر حرکت کند.

لارنگوسکوپی با آینه

در حین لارنگوسکوپی با آینه، بیمار باید در مقابل و مختصرا بالاتر نسبت به فرد معاینه نماینده بنشیند. پاهای بیمار نباید روی هم قرار گیرند و بیمار باید در حالی که دهان را کاملا باز نموده و زبان را بیرون آورده، اندکی به جلو خم گردد. برای پیشگیری از بخارگرفتگی آینه، آن را تا اندکی بالاتر از دمای بدن گرم کنید یا اینکه با یک محلول ضد بخار گرفتگی آغشته نمایید.

به آرامی قسمت قدامی زبان بیمار را با استفاده از یک گاز نخی چهارلا بگیرید و آن را خارج از دهان بیمار نگه دارید. از بیمار بخواهید که به وسیله دهان نفس های آهسته و عمیق بکشد. در هنگام معاینه منبع نور را روی اروفارنکس بیمار متمرکز نگه دارید. به منظور جلوگیری از رفلکس عق زدن (gag) آینه را طوری تا اروفارنکس بیمار عبور دهید که با مخاط حفره دهان، کام نرم یا دیواره خلفی اروفارنکس تماس پیدا نکند. به آرامی آینه را به سمت پایین زاویه دهید تا بتوانید سطوح مخاطی حنجره و هیپوفارنکس را مشاهده کنید. توجه کنید که در لارنگوسکوپی با آینه تصاویر معکوس هستند: تصویر طناب صوتی راست در سمت چپ آینه و تصویر طناب چپ در سمت راست آینه قرار می گیرد. از بیمار بخواهید که یی را به صورت کشیده ادا کند و در این حالت حرکت دینامیک طناب های صوتی حقیقی و غضروف های آریتنویید را مشاهده نمایید. طناب های صوتی، کشیده شده و به سمت خط میانی حرکت می نمایند. نمای قدامی حنجره را می توان با درخواست از بیمار برای گفتن یی با قدرت بیشتر مشاهده کرد. این مانور، کمیسور قدامی را به طور کامل در معرض دید قرار می دهد و مشاهده کامل آن را امکان پذیر می سازد. به منظور بهبود مشاهده از بیمار بخواهید که در زمان معاینه در حالی که شما نشسته اید بلند گردد و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، بعلاوه هیپوفارنکس (سینوس های پیریفرم و دیواره خلفی حلق) را هم می توان با استفاده از آینه مشاهده کرد. این ساختمان ها را از نظر قرینگی و هر گونه ناهنجاری بالقوه مخاطی مورد آنالیز قرار دهید.

لارنگوسکوپی قابل انعطاف آماده سازی و موقعیت دهی

آمادگی برای این معاینه سریع و راحت است. پیش از آغاز کار، نحوه عمل را برای بیمار توضیح دهید و از وی رضایت بگیرید. حداقل بیمار باید رضایت شفاهی خود را از انجام معاینه اعلام دارد ولی قویا استفاده از یک رضایت نامه آگاهانه مکتوب توصیه می گردد. پیش از انجام معاینه، وجود هر گونه آلرژی به دارو یا کنتراندیکاسیون را معلوم نمایید. بینی بیمار را با استفاده از یک ماده ضد احتقان و تجویز یک داروی بی حس نماینده در مخاط بینی آماده کنید. هر روشی برای رساندن دارو به مخاط اعم از استفاده از اسپری اتمایزر (atomizer) یا یک سرنگ ساده قابل قبول است.

دارو را با باز کردن بینی بیمار به وسیله یک اسپکولوم بینی تجویز نمایید. از بیمار بخواهید که برای اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپری کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامی که بینی به مقدار کافی آماده شد، جایگاه را طوری قرار دهید که صورت بیمار هم سطح چشمان شما باشد. سپس بیمار را در حالی که دست هایش روی زانوها واقع شده است، کمی به جلو خم کنید.

نحوه عمل

نوک لارنگوسکوپ را در منفذ بینی قرار دهید و به آهستگی آن را به سمت لترال سپتوم و مدیال شاخک (turbinate) تحتانی به پیش برانید. مئاتوس تحتانی را مشاهده کنید و همچنان در امتداد شاخک تحتانی حرکت نمایید. اسکوپ را در امتداد کف بینی به سمت خلف بینی فراتر از شاخک میانی به جلو حرکت دهید. منفذ لوله استاش (توروس توباریوس [torus tubarius]) را در سمت لترال ورودی نازوفارنکس مشاهده نمایید. آدنویید یا بافت مرکزی لنفوییدی حلقه والدایر (Waldeyers ring) را مشاهده کنید. بلافاصله در خلف منفذ لوله استاش یک فرورفتگی کم عمق وجود دارد که حفره روزن مولر (Rosenmullers Fossa) نامیده می گردد. از آنجا که کارسینوم ناروفارنکس ممکن است از این ریسس ها (recesses) منشأ بگیرد، این بخش از معاینه احتیاجمند ارزیابی و توجه ویژه و دقیقی است. وقوع هر گونه خونریزی در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط باید شما را نسبت به احتمال وجود کارسینوم نازوفارنکس هوشیار سازد.

سپتوم بینی خلفی و رویه نازوفارنژیال کام نرم را معاینه کنید. از بیمار بخواهید که به وسیله بینی نفس بکشد؛ این کار کام را از دیواره خلفی بینی جدا خواهد نمود و اجازه می دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از این موقعیت، اسکوپ یک نمای وسیع (panoramic) از اروفارنکس زیر خود را نشان می دهد. حرکت اسکوپ به سمت پایین را تا زمانی که بتوانید حنجره را به راحتی مشاهده کنید ادامه دهید. طناب های صوتی حقیقی باید تمیز، سفید و سخت به نظر برسند. هر گونه تغییری را در رنگ مخاط یا هرگونه نامنظمی سطحی را مورد توجه قرار دهید. هنگامی که بیمار نفس های عمیق می کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقی می ماند و طناب های صوتی از هم دور هستند. به طور معمول می توان بعضی از قسمت های حنجره زیر گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامی غضروف کریکویید اغلب درست در زیر طناب های صوتی حقیقی قابل مشاهده است. با این حال، لارنگوسکوپ را نباید از میان طناب های صوتی حقیقی عبور داد، چرا که تماس می تواند سبب بروز اسپاسم حنجره گردد. از بیمار بخواهید که به صورت عمیق به وسیله بینی استشمام کند یا هوا را به داخل بکشد. این کار سبب دور شدن طناب های صوتی به مقدار حداکثر شده، امکان ارزیابی بهینه حنجره را فراهم می سازد. سپس، به منظور ارزیابی کارکرد و حرکت طناب های صوتی و غضروف های آریتنویید از بیمار بخواهید که یی یا اَ بگوید. اپیگلوت، آریتنوییدها، چین های آری اپیگلوتیک، چین های صوتی کاذب، طناب های صوتی حقیقی و ناحیه ساب اپیگلوتیک یا لبه (shelf) کریکویید را معاینه کنید.

ویدیواستروبوسکوپی را می توان به منظور ارزیابی تکلم انجام داد. در حین تکلم انسان و در هنگام ایجاد صدا به وسیله طناب های صوتی یک موج لرزاننده ایجاد می گردد. ایلومیناسیون استروبوسکوپی حنجره قادر است تغییرات خفیف در لرزش چین صوتی را که با لارنگوسکوپی استاندارد قابل تماشا نیست، آشکار سازد.

آناتومی هیپوفارنکس را باید با استفاده از لبه های محدودنماینده چین های آری اپیگلوتیک و فارنگواپیگلوتیک به ترتیب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد. برای تمامی بخش های این معاینه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاینه نزدیک کنید بدون آنکه با آن تماس یابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ایجاد رفلکس عق زدن گردد.

سینوس های پیریفرم جفتی در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بیمار بخواهید که لپ های خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ این کار دیواره های هیپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان تر و کامل تر را فراهم می سازد. به منظور مشاهده حداکثر ساختمان های جانبی، سر اسکوپ را از سمتی به سمت دیگر بچرخانید.

نکات مهم و رفع مشکل

گاهی بیماران ممکن است معاینه لارنگوسکوپی با آینه را به دلیل رفلکس عق زدن شدید، ترس یا ناراحتی تحمل ننمایند. در این شرایط، از یک ماده بی حس نماینده موضعی ملایم برای گلو بهره ببرید و پیش از آغاز دوباره معاینه، زمان کافی برای اثر کردن دارو در نظر بگیرید. گاهی اوقات نمی توان این معاینه را به سادگی انجام داد؛ در این مورد باید از لارنگوسکوپی قابل انعطاف بهره برد.

مراقبت پس از معاینه و عوارض

از آنجا که لارنگوسکوپی عموما بدون درد است، هیچ گونه بی دردی پس از عمل لازم نیست. باید به بیماران توصیه کرد که به مدت یک ساعت پس از به کار بردن لیدوکایین از خوردن و آشامیدن اجتناب نمایند. تا زمانی که بی حسی مخاطی رفع گردد، کاهش حس لارنگوفارنژیال ممکن است بیمار را مستعد آسپیراسیون کند. به جز این موارد، عوارض معدودی همراه با لارنگوسکوپی وجود دارد. اپیستاکسی و هموپتیزی ناشایع هستند.

نتیجه گیری

ارزیابی حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه فیزیکی کامل است. لارنگوسکوپی به وسیله آینه یا معاینه با فیبراپتیک قابل انعطاف را می توان به صورت بی خطر در بزرگسالان و بچه ها برای شرایط های خوش خیم یا بدخیم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصی برای سرطان های سر و گردن، آشنایی با لارنگوسکوپی و آناتومی لارنگوفارنکس در تعداد فزاینده ای از تخصص های پزشکی حایز اهمیت شده است.

منبع:www.salamat.com

منبع: راسخون